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Grippe- und COVID-19-Impfung

Impf-Fragebogen

Füllen Sie den Fragebogen in Ruhe zu Hause aus, drucken Sie ihn aus und bringen Sie ihn mit – das spart Zeit vor Ort. Die Fragen entsprechen der „Erklärung zur Schutzimpfung“, die wir in der Apotheke verwenden. Ihre Angaben bleiben auf Ihrem Gerät; es wird nichts übertragen. Das Aufklärungsgespräch und Ihre Einwilligung erfolgen bei uns in der Apotheke.

Impfen ohne Termin: Grippe Montag bis Freitag 8:30 – 16:00 Uhr · COVID-19 jeden Donnerstag 8:30 – 16:30 Uhr. Bitte Gesundheitskarte und Impfpass mitbringen.
1 · Gewünschte Impfung
2 · Angaben zur Person
3 · Fragen vor der Impfung

Diese Fragen werden vor jeder Impfung in der Apotheke gestellt.

  1. Sind Sie momentan schwer akut erkrankt?
  2. Haben Sie Allergien?
  3. Hatten Sie allergische Reaktionen, hohes Fieber, Ohnmacht oder andere ungewöhnliche Reaktionen nach einer früheren Impfung?
  4. Haben Sie chronische Erkrankungen oder leiden Sie an einer Immunschwäche (z. B. durch eine Chemotherapie, immunsupprimierende Therapie oder andere Arzneimittel)?
  5. Sind Sie aktuell schwanger oder stillen Sie?
4 · Weitere Angaben (freiwillig – erleichtern die Beratung und die Impfdokumentation)

Grund für die Impfung (Mehrfachauswahl möglich)

5 · Erklärung zur Schutzimpfung (wird in der Apotheke nach dem Aufklärungsgespräch ausgefüllt)

Ich wurde über den/die von der STIKO empfohlenen Impfstoff/e    zur Impfung gegen  ☐ Influenza (Grippe)  ☐ COVID-19  aufgeklärt. Ich wurde gründlich informiert und hatte Gelegenheit, Unklarheiten im Gespräch mit meiner Apothekerin / meinem Apotheker zu klären sowie weiterführende Informationen zu erhalten. Mir ist bekannt, dass die Apotheke die Impfung dokumentiert und gesetzlich vorgeschriebene Daten pseudonymisiert an das Robert Koch-Institut übermittelt (§ 13 Abs. 5 IfSG).

☐ Ich habe keine weiteren Fragen.
☐ Ich bin mit der Durchführung der Schutzimpfung gegen die oben genannte Erkrankung mit dem oben genannten Impfstoff einverstanden.
☐ Ich bin mit der Durchführung der oben genannten Impfung nicht einverstanden. Über mögliche negative Folgen dieser Entscheidung wurde ich informiert.

Ort, Datum (Berlin, …)Unterschrift der geimpften Person bzw. der/des SorgeberechtigtenUnterschrift der impfenden Apothekerin / des impfenden Apothekers
Nur von der Apotheke auszufüllen – Dokumentation gem. § 35a Abs. 5 ApBetrO

Impfstoff:  ☐ Comirnaty LP.8.1  ☐ Influvac 2026/2027  ☐ Efluelda 2026/2027  ☐ Fluad 2026/2027  ☐ Vaxigrip 2026/2027  ☐ anderer: ____________

Chargennummer / VignetteImpfdatumImpfarm  ☐ links  ☐ rechts   ·   Sichtprüfung der Injektionslösung  ☐ ja  ☐ neinName und Unterschrift der impfenden Apothekerin / des impfenden ApothekersFalls abweichend vom Impfdatum: Aufklärung am ______ · Anamnese am ______ · Einwilligung am ______Kostenträgerkennung · VersichertenstatusImpfpass ☐ eingetragen  ☐ Impfbescheinigung ausgestelltMeldung RKI (Gedisa-Portal) ☐ erfolgt

Drucken funktioniert auch als PDF: im Druckdialog „Als PDF sichern“ wählen. Ohne Drucker können Sie den Fragebogen auch bei uns ausfüllen.

Datenschutzinformation zur Schutzimpfung

Im Rahmen Ihrer Schutzimpfung erheben wir, Apotheke am Mierendorffplatz, Mierendorffplatz 12, 10589 Berlin, Apotheker Salim Zillmer, als Verantwortliche personenbezogene Daten von Ihnen. Wir verarbeiten Namen, Anschrift, Geburtsdatum und Ihren Gesundheitszustand nach Ihren Angaben, um die Schutzimpfung durchführen, dokumentieren und abrechnen zu können (Art. 6 Abs. 1 lit. b, Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO i. V. m. §§ 630a, 630f BGB und § 13 Abs. 5 IfSG). Die Daten werden nach 10 Jahren gelöscht.

Wir sind gesetzlich zur Impfsurveillance verpflichtet und übermitteln dem Robert Koch-Institut (RKI) über das elektronische Meldesystem pseudonymisierte Daten: Patienten-Pseudonym, Geburtsmonat und -jahr, Geschlecht, Postleitzahl und Landkreis, Landkreis der impfenden Apotheke, Impfdatum, Dokumentationsnummer der Impfung und Diagnosecode; bei COVID-19-Impfungen zusätzlich impfstoffspezifische Dokumentationsnummer, Chargennummer, Indikation und Stellung in der Impfserie (Art. 6 Abs. 1 lit. c, Art. 9 Abs. 2 lit. i DSGVO i. V. m. § 13 Abs. 5 IfSG). Für die Meldung nutzen wir das Portal der Gedisa GmbH, mit der ein Vertrag zur Auftragsverarbeitung besteht; die Gedisa GmbH pseudonymisiert die Daten, das RKI erhält nur die pseudonymisierten Daten.

Die Bereitstellung Ihrer Daten ist freiwillig; ohne diese Daten können wir die Impfung jedoch nicht durchführen. Sie haben das Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung und Datenübertragbarkeit sowie das Recht auf Beschwerde bei einer Aufsichtsbehörde. Datenschutzbeauftragte: Patricia Kühnel (extern), Carmerstraße 3, 10623 Berlin.